1 引言
1.1 问题的提出与研究意义
1.1.1 问题的提出
随着人口老龄化加剧及疾病谱改变，人民群众对医疗卫生服务的需求大大增加。为推进“健康中国”建设，提高人民健康水平，我国开展分级诊疗制度，医疗联合体（医联体）建设[1,2]，促进医疗资源合理配置，提升基层卫生服务能力。基层社区卫生服务的一个重要组成部分是社区护理，随社区卫生服务所承担任务量的增加，社区护士数量不足、质量不高地问题越来越迫切的需要解决[3,4]。相关调查研究[5]表明，我国社区护理人员的配置尚处于较低的水平，与国际标准还有较大的差距。早在 2006年 10 月，教育部《关于加强高等医学院校全科医学、社区护理学教育和学科建设的意见》[6]中就指出，要提高对社区护理学教育和学科建设重要性的认识，大力实施社区护理学教学建设及改革。国家卫生计生委制定的《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》[7]指出将加快社区护理发展，加强社区护理人才队伍建设，增加社区护士人力配备，在基层医疗机构从事工作的护士数将从 2015 年 64.6 万人增加到 2020年 100 万人。全面提高社区护理服务质量的关键在于培养具有现代社区护理理念、知识及技能的高端护理人才，这也是高等护理教育需要关注的领域。我国社区护理目前正处于探索发展阶段，社区护理教育起步相对较晚。《社区护理学》教材内容与其他专科护理教材有较多相似知识点，教学过程中存在学生参与机会较少、学习兴趣不高、自主学习能力缺乏等问题[8]。因此，为满足不断增长的基层卫生服务需求，亟需护理教育者思考如何培养学生对社区护理的学习兴趣，增加学习投入，提高社区护理学教学质量.
随信息技术的发展与互联网的普及，网络学习被广泛应用于教育领域中，为教学改革、发展注入新的活力[9,10]。国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见指出，应探索新型教育服务模式，鼓励学校利用数字教育资源和教育服务平台，逐步探索网络化教育新模式，加快推动高等教育服务模式的变革[11]。《国家中长期教育改革和发展规划纲要》（2010—2020）指出“高等教育要全面提高人才培养质量，继续深化教学改革，信息技术对教育发展有革命性影响，必须予以高度重视。将促进教育内容、教学方法现代化，创新网络教学模式”[12]。单纯的网络教学难以使学生系统掌握知识，也缺乏对学生人文能力的培养，而传统教学多为知识的直接灌输，已不能满足现有教学需求。因此将传统教学与网络教学相结合的混合式教学应运而生。目前，混合式教学在教育领域成为研究热点，在护理教育中混合式教学得到应用并取得一定的效果[13]，但仍处于探索阶段。
........................
1.2 国内外相关研究综述
1.2.1 国外混合式教学研究现状
20 世纪 90 年代末，随欧美国家信息化教育技术的迅速发展，网络学习在教育领域得到广泛的应用。但在网络学习的应用过程中逐渐暴露出教学管理不足、学生自主学习能力要求高、缺乏软技能培养等问题[25]。通过对传统课堂教学和网络在线教学进行反思，专家们发现面对面教学可以弥补网络教学的不足，进而提出混合式教学[26]。在美国、澳大利亚、西班牙等国，混合式教学已被广泛应用到企业培训、基础教育、高等教育等领域中，取得众多研究成果。当前国外对于混合式教学的研究主要集中在混合式教学课程设计、混合式教学效果评价、混合式教学影响因素等方面。
美国哥伦比亚大学[27]在提高公共卫生工作者应急准备能力的培训中应用混合式教学，将网络自主学习与具体演练相结合，评估结果表明该课程的参与者满意度较高，参与者基本应急准备核心能力水平有显著提高。同时在人体解剖学[28]、循证医学[29]、儿科学[30]等课程中开展混合式教学，从学生满意度和知识水平等方面评价均取得较好效果。Mitra Zolfaghari 等[31]在护理教育中开展混合式教学，研究基于项目的整体设计出发共包括五个阶段：分析、设计、开发、实施和评估（ADDIE）[32]，分析是指与学生进行讨论，收集专家的意见，确定实施混合式教学的需求；设计是计划教学所需的必要技术和基础设施；开发包括对开展混合式教学所需网络教学平台和课程内容的开发；实施包括对教师及学生进行提前培训，具体开展教学；评估是对混合式教学效果进行评价。Hsu 进行了基于课程的混合式教学研究[33]，以教学目标为引导，教师根据课程特点设计教学过程。教师首选选定进行混合式教学的内容；进行网络教学资源的构建；指导学生进行网络自学；开展课堂教学。国外对混合式教学效果的评价，从学习成绩、学生学习满意度、元认知能力、评判性思维能力及学生和教师的深入访谈等方面来进行评价，评价注重量性与质性的结合[34]。在混合式教学设计方面，MattDonovan 教授提出混合式教学设计应满足 3R 原则[35]，3R 原则具体是指：Right Time，教学时间安排要合理，考虑各种影响因素，分配好网络教学与课堂教学的时间；RightMix，混合方式要适当，根据不同的教学内容，采用不同的混合方式；Right Audience，代表充分考虑教学对象，根据教学对象的能力进行混合。Wong G[36]等通过对混合式教学相关研究分析发现，影响学习者满意度和学习效果的因素主要包括“技术接受”和“互动对话”两方面，提示进行混合式教学要充分考虑学生对混合式教学的接受度，并提供有意义的互动方式。
..........................
3.1 两组学生一般资料比较.................................20
2 对象与方法
2.1 研究对象
在学生知情同意基础上，采用整群抽样方法选取某医科大学 2014 级、2015 级护理本科生 595 人为研究对象，其中 2014 级护理本科生 290 人为对照组，2015 级护理本科生 305 人为干预组。两组学生均为参加高考、符合招生标准进入我校护理专业学习的学生，学制 4 年。两组学生年龄、性别及上学期综合测评成绩等一般资料比较均无统计学差异，具有可比性。
2.1 研究对象
在学生知情同意基础上，采用整群抽样方法选取某医科大学 2014 级、2015 级护理本科生 595 人为研究对象，其中 2014 级护理本科生 290 人为对照组，2015 级护理本科生 305 人为干预组。两组学生均为参加高考、符合招生标准进入我校护理专业学习的学生，学制 4 年。两组学生年龄、性别及上学期综合测评成绩等一般资料比较均无统计学差异，具有可比性。
对照组社区护理学理论教学应用常规面对面课堂教学。社区护理学是我校护理本科课程体系中的专业核心类课程，社区护理学课程教学由护理学院社区护理学教研室承担。开课时间为第三学年下学期，社区护理学教学包括理论教学和实践教学，其中理论教学 24 学时，实践教学 4 学时，教材为李春玉主编，人民卫生出版社出版第三版《社区护理学》。教学内容为教学大纲确定的概论、以社区为中心的护理、以家庭为中心的护理、社区康复与护理等共 12 章内容，要求学生能够认识社区护理的基本概念、理论和工作内容，以及社区护理的工作方法，并能应用相关知识指导社区护理实践，为社区居民提供全方位的护理服务；理论教学为常规面对面课堂教学，学生提前预习课本知识，教学采用多媒体、板书进行，以讲授法、举例法、精讲点拨、课堂交流等形式开展，学生通过听课、记录笔记进行学习；课程考核方式由教务处统一规定，包括形成性评价（40%）和终结性评价（60%），形成性评价为教师依据学生在整个教学过程中出勤率、课堂表现等方面给定成绩；终结性评价为期末考试成绩，在教学结束 2 周时进行考试，期末考试试卷题型包括主观题和客观题，总分为 100 分。试卷由教研室教师流水批阅，并有统一参考标准。
..............................
2.2 干预内容
2.2.1 对干预组应用混合式教学
2.2.1.1混合式教学方案的制定
由社区护理学教研室 3 名授课教师，2 名护理专业研究生组成混合式教学课题小组。课题组成员均参加 e-教学平台培训班，掌握平台应用功能。社区护理学教学包括理论教学和实践教学两部分，考虑学生初次参与基于 e-教学平台的混合式教学，且实践教学多为社区实地演示及实践，培养学生具体操作能力，因此选择社区护理学理论教学作为教学干预内容。课题小组在分析社区护理学教学目标基础上，结合 e-教学平台功能，初步拟定基于 e-教学平台的混合式教学干预方案，包括教学内容、教学过程及课程评价，通过咨询与征求社区护理专家、护理教育专家的意见和建议，经教务处同意最终确定基于 e-教学平台的混合式教学方案。
干预组社区护理学理论教学应用基于 e-教学平台的混合式教学。干预组社区护理学授课教师、课程教学大纲及开课时间均与对照组完全一致。随教材内容的更新，干预组采用李春玉、姜丽萍主编，人民卫生出版社出版第四版《社区护理学》为教材。
（一）基于 e-教学平台的混合式教学—教学内容
《社区护理学》教材内容涉及社区护理基本理论、方法与各专科人群的社区护理等内容，涉及领域较宽泛。课题组授课教师结合以往授课经验，以培养学生社区护理岗位胜任力为目标，整合社区护理学理论教学内容形成社区护理基础知识、社区各人群的护理 2 个专题，使学生在掌握社区基础护理知识的基础上，培养学生运用全科护理理念及方法对社区各类人群提供高质量护理的能力。在整合专题基础上开展混合式教学，具体教学内容及学时见表 2-1。#p#分页标题#e#
..........................
3 结 果...........................20
..............................
2.2 干预内容
2.2.1 对干预组应用混合式教学
2.2.1.1混合式教学方案的制定
由社区护理学教研室 3 名授课教师，2 名护理专业研究生组成混合式教学课题小组。课题组成员均参加 e-教学平台培训班，掌握平台应用功能。社区护理学教学包括理论教学和实践教学两部分，考虑学生初次参与基于 e-教学平台的混合式教学，且实践教学多为社区实地演示及实践，培养学生具体操作能力，因此选择社区护理学理论教学作为教学干预内容。课题小组在分析社区护理学教学目标基础上，结合 e-教学平台功能，初步拟定基于 e-教学平台的混合式教学干预方案，包括教学内容、教学过程及课程评价，通过咨询与征求社区护理专家、护理教育专家的意见和建议，经教务处同意最终确定基于 e-教学平台的混合式教学方案。
干预组社区护理学理论教学应用基于 e-教学平台的混合式教学。干预组社区护理学授课教师、课程教学大纲及开课时间均与对照组完全一致。随教材内容的更新，干预组采用李春玉、姜丽萍主编，人民卫生出版社出版第四版《社区护理学》为教材。
（一）基于 e-教学平台的混合式教学—教学内容
《社区护理学》教材内容涉及社区护理基本理论、方法与各专科人群的社区护理等内容，涉及领域较宽泛。课题组授课教师结合以往授课经验，以培养学生社区护理岗位胜任力为目标，整合社区护理学理论教学内容形成社区护理基础知识、社区各人群的护理 2 个专题，使学生在掌握社区基础护理知识的基础上，培养学生运用全科护理理念及方法对社区各类人群提供高质量护理的能力。在整合专题基础上开展混合式教学，具体教学内容及学时见表 2-1。#p#分页标题#e#
..........................
3 结 果...........................20
3.2 两组学生学习投入水平比较...........................20
3.3 两组学生医学教育环境得分比较..........................24
4 讨 论...............................31
4.1 基于 e-教学平台的混合式教学对学生学习投入水平的影响....................31
4.2 基于 e-教学平台的混合式教学对学生感知医学教育环境的影响............33
4.3 基于 e-教学平台的混合式教学对学生学习策略的影响............................35
5 结论与展望.............................37
5.1 研究结论.........................................37
5.2 研究不足与展望...............................37
4 讨论
4.1 基于 e-教学平台的混合式教学对学生学习投入水平的影响
4.1.1 基于 e-教学平台的混合式教学对学生学习投入水平总分的影响
学习投入是学生在学习中产生的一种积极的、持续的、充实的心理状态，是积极学习心理的重要指标。学习投入水平在影响个人的学习成绩和职业生涯的同时，也对整个群体的学习氛围和专业发展产生影响[47]。本研究中对照组学生社区护理学理论教学采用常规课堂教学，干预组学生社区护理学理论教学采用基于 e-教学平台的混合式教学。研究结果显示，在干预前对照组学生学习投入水平总分为 53.68±12.63 分，干预组学生学习投入水平总分 53.44±16.10 分，总分差异无统计学意义（P>0.05），两组具有可比性。从数据可知两组学生学习投入水平一般（接近得分中间值 50 分），与黄敏等[48]研究结果一致。可能与护理专业学生学习任务较重，学生缺乏对学习内容的合理有效安排，对知识的理解和记忆存在困难，同时教师教学多采用常规课堂教学，学生缺乏参与及互动，因此，学习兴趣低，动力不足，学习投入水平不高。干预组学生学习投入总分由干预前的 53.44±16.10 分提高到干预后 64.01±12.30 分（P<0.05），表明基于 e-教学平台的混合式教学的有效性；而对照组学生学习投入总分不仅没有提升反而出现下降，差异有统计学意义（P<0.05），原因可能为在第三学年，学生主要学习内外妇儿等护理专业课程，理论知识内容较多，学生学习压力大，且尚未进行临床实践，学生缺乏对护理专业的全面理解，对学习内容产生倦怠心理，这与宗胜蓝[49]的研究相一致，说明采取有效干预提高学生学习投入水平的必要性。
........................
........................
5 结论与展望
5.1 研究结论
基于 e-教学平台的混合式教学能够提高学生的学习投入，提高社区护理学教学质量；有利于学生对教育环境的感知，改善医学教育环境；有助于增强学生的学习策略，培养学生学习能力。混合式教学应用于社区护理学取得较好效果，为探索护理教学改革提供了有益借鉴。
5.1 研究结论
基于 e-教学平台的混合式教学能够提高学生的学习投入，提高社区护理学教学质量；有利于学生对教育环境的感知，改善医学教育环境；有助于增强学生的学习策略，培养学生学习能力。混合式教学应用于社区护理学取得较好效果，为探索护理教学改革提供了有益借鉴。
受教学平台开放范围限制，本研究中研究对象仅选取我校护理本科生，可能存在选择性偏倚。考虑后续精品课程资源构建及 e-教学平台开放范围的扩大，今后相关研究应考虑综合其他院校，在专科生、研究生中多层次探索与实践。对混合式教学干预效果的评价尚未有明确评价指标，建议今后研究探索与制定客观、系统的混合式教学评价标准。本研究仅对干预前、后两个时间点的数据进行比较分析，没有对干预的远期效果进行追踪，在以后的研究中可考虑延长追踪时间，进一步分析混合式教学的远期效果。
参考文献（略）
参考文献（略）
