本文是一篇护理论文，护理论文是以护理科学及相关学科、边缘学科的理论为指导经过科研设计、实验、观察取得第一手资料再经归纳分析及必要的统计学处理而撰写成的护理科技文章或运用第二手资料经过综合、分析、整理而成的护理科技文章。（以上内容来自百度百科）今天上海论文网为大家推荐一篇护理论文，供大家参考。
1 前 言
1.1 研究背景
低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）是一种能够有效抑制血栓形成的抗凝药物，是利用酶解或化学降解过程而制成的小分子量普通肝素[1]。和普通肝素比较，低分子肝素其半衰期长、生物利用度高，且不良反应较少[2]。普通肝素在使用过程中，需要对病人实施多次抽血检查凝血指标且不断的调整药物用量，而低分子肝素则对血小板的功能及微血管的通透性具有较小的影响，在使用过程中不需要进行实验室监测，也不用时刻变换用药剂量，而且临床疗效显著，经皮下注射可完全吸收，生物利用率高达 90％，故在临床中的应用非常普遍，已经成为预防和治疗的一个重要手段[3]。尽管如此，低分子肝素在进行皮下注射时也易出现一系列的不良反应，如皮肤淤血、皮肤淤斑、皮下出血以及局部的组织疼痛等，而这两方面的因素是导致病人用药依从性下降的主要因素[4]。研究表明，低分子肝素在皮下注射过程中发生皮下出血的几率为20.6%～88.9%[5-6]，皮下出血和疼痛等不良反应，不仅给患者带来了身心上的痛苦，而且降低了患者对护理人员的信任，从而给患者的治疗依从性带来了严重的影响。低分子肝素皮下注射所致不良反应主要包括以下几种原因，即：（1）皮下注射部位选择不合适。低分子肝素相关指南中一般推荐以皮下注射方式进行，切忌肌内注射，这是因为采用肌内注射方式的疼痛感会更为显著[7]。实施皮下注射过程中，由于皮肤浅筋膜区的神经、血管分布广泛，当针头斜刺进皮肤时，针头斜面与皮肤组织的接触面增大，从而大大提高了毛细血管损伤的风险；当针头刺入皮肤过浅时，由于皮肤神经、血管分布密集从而刺激神经末梢（nerveending, NE）造成病人疼痛感加重[8]。（2）排气时出现低分子肝素残留。低分子肝素刺激性非常强，如果排气后针头处存在残留药液，进针后将少量药液带进周围组织的毛细血管中，从而加大病人的疼痛感，甚至导致皮下出血的发生[9]。（3）注射方法不合适。一般而言，皮下注射方法采用左手绷紧注射部位的皮肤，右手持注射器，针头斜面向上与皮肤呈 30~40°进针，快速将低分子肝素刺进皮下组织，但是该方法将皮肤绷紧、血管绷直，故容易被针头所刺破，而且由于难以把握深度和角度，低分子肝素药液很容易被误注进肌层组织而导致血肿等不良反应的发生[10]。因此，在低分子肝素皮下注射过程中，注射速度应适当，若低分子肝素注射速度过快则易引起皮下局部组织药物水平过高最终导致发生硬结、疼痛、皮下出血等[11]。（4）拔针方法不当。拔针速度太慢或者拔针没有遵循注射角度均会造成部分低分子肝素药液渗入皮下组织而提高病人的疼痛、淤斑、出血等不良反应的发生率[12]。（5）注射部位按压时间及力度。低分子肝素的功能主要为抑制凝血因子（blood coagulation factor, BCF）与凝血酶来实现抗血栓的功能，通常对注射部位按压 3 分钟就可以使血液凝固，如果在血液没有凝固前就停止按压，就容易导致皮下出血以及出血时间延长、出血面积大等一系列不良反应[13]。例如，心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）后行支架植入的病人通常在应用低分子肝素的同时还会配合使用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板（blood platelet, PLT）聚集药物，这类病人较其他人群发生出血等不良反应的概率更大，如果按压时间过短，也会造成一系列不良反应的产生[14]。不良反应的产生除了与低分子肝素抗血栓功能比普通肝素强相关以外，其还与注射部位、间距、角度和深度、按压时间和力度、是否带入药液、针头粗细、注射速度、按压物、止血方法等因素相关[15]，但在注射后穿刺部位按压时间和注射持续时间方面一直存在较大的争议。为了能够有效的降低低分子肝素注射后皮下出血、局部组织疼痛等不良反应的产生，国内外临床研究人员一直致力于研究和改进低分子肝素注射的方法。（6）吸收速度（起效速度）和生物利用度。
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1.2 研究现状
目前，心血管外科行冠脉搭桥手术前后或瓣膜置换术术后的患者常规使用低分子肝素钙进行抗凝，预防血栓的形成，对大量皮下注射低分子肝素钙的病人观察发现，药物相关不良反应的发生率居高不下，这在治疗的同时也给病人带来了痛苦，也是作为护理人员应该高度关注并努力解决的问题。为了改善这一现状，国内外许多研究者做出了不懈努力。大多数研究认为，皮下注射低分子肝素的注射时间是导致皮下出血及注射局部疼痛的主要原因，增加注射时间能够显著降低皮下出血、局部疼痛等不良反应的产生。Zaybak、Khorshid[21]通过研究证实，低分子肝素皮下注射 30s 比注射 10s 能够明显减少皮下出血等不良反应的发生。Balci 和 Celebioglu[22]、张菊霞等[23]的研究则表明，低分子肝素皮下注射持续 30s 或者注射持续 10s 且停留 10s 后拔针比注射 10s 更能显著减小皮下出血的发生。也有相关研究人员提出，注射后局部按压时间能够影响皮下出血等不良反应的发生。朱佩兰等[21]研究表明，低分子肝素皮下注射后局部按压5min 以上可显著降低皮下出血等不良反应的发生率。还有一些学者认为注射后按压 3min 即可[24-26]，还有一些研究结果显示注射后局部按压 1min[14]或10min[16.17]可有效减少皮下出血等不良反应。然而，注射后按压时间以及注射持续时间尚无统一的标准。虽然国内外有关低分子肝素皮下注射时间或注射后按压时间的相关研究较多，但主要集中于注射后不同按压时间或不同注射持续时间，但对两者之间进行研究相对较少。综上所述，目前基于注射后按压时间对减轻皮下出血的研究结论包括注射后按压 1min、3min、5min 和 10min，而对减轻疼痛的注射持续时间的研究结论包括 10s 和 30s。本研究在以往学者研究结论的基础上，拟从注射后按压时间和注射持续时间两个方面进行深入具体的探讨，通过两部分实验寻找最佳的皮下注射按压时间和注射持续时间，以减轻患者的不良反应，提高患者治疗依从性，促进患者健康。
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2 材料与方法(Materials and Methods)
2.1 一般资料
2.1.1 研究对象
本研究对象是选取 2016 年 3 月份~2016 年 12 月份期间在郑州大学第一附属医院心血管外科住院并接受低分子肝素皮下注射的患者为本次研究对象。
2.1.2 纳入标准
本次的研究对象均符合以下入选标准：（1）年龄在 18 岁至 75 岁的患者；（2）血小板计数的范围是 100 ×109/L 至 300×109/L，且凝血活酶时间（APTT）的参考范围为 25.0 秒至 37.5 秒的患者；（3）无血液系统性疾病且无其他严重的躯体疾病患者；（4）腹部的皮肤无明显的淤斑、硬结且无皮肤病的患者；（5）每日同时服用 100 毫克肠溶阿司匹林片且没有应用溶栓药物的患者；（6）所有病人均采用同一公司，规格每支为 0.4ml 剂量为 4100U 的低分子肝素钙注射液，用量为 4100U/次，每隔 12 小时注射 1 次，一天 2 次，且需要连续注射 4 天以上的患者；（7）自愿配合本次临床研究的患者；（8）此研究是经过医院伦理委员会的批准，并且患者及患者的家属签署了知情同意书。
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2.2 方法
2.2.1 实验设计与分组
第一部分实验：采用完全随机设计，对 20 例患者进行预实验，分为四组，每组注射后皮下出血率分别为 20%、40%、40%和 60%，根据成组设计率比较的样本量计算公式 N= 2λ／［2sin-1（Pmax0.5）- 2sin-1（Pmin0.5）］2，得出 N=87，考虑到失访等因素，将样本量扩大到 20％，本阶段一共纳入了 104 例患者。每例患者均在皮下注射低分子肝素钙 8 次，并在注射后接受 4 种不同按压时间，根据 4 种不同按压时间，采取数字随机分组发法进行分组，由非研究人员选取随机序列并采用密封按序号排列的信封保存分组结果。即注射后按压 10分钟（A 组）；注射后按压 5 分钟（B 组）；注射后按压 3 分钟（C 组）；注射后按压 1 分钟（D 组）每组 26 例患者，每组患者注射次数总和为 208 次。第二部分实验：采用完全随机设计，对 20 例患者进行预实验，分为两组，每组 VAS 平均得分为 1.18 分和 1.22 分。根据两个样本均数比较的样本量公式N=［Zα／2+ Zβ］ σ／δ］2（Q1-1+ Q2-1）得出 N＝60，考虑到失访等因素，将样本量扩大 20％，本阶段共纳入 72 例患者。每例患者均在皮下注射低分子肝素钙 8 次，并在注射时接受 2 种注射持续时间，根据 2 种注射时间，按随机数字表法将每例患者 8 次皮下注射分为两组，即对照组和观察组，即注射时间 30s（观察组）和注射时间 10s（对照组）。每组 36 例，每组患者注射次数总和为 288 次。每例研究对象只观察其首次低分子肝素（低分子肝素钙注射液，河北常山生化药业股份有限公司，商品名万脉舒，规格每支为 0.4ml 剂量为 4100 U）皮下注射后发生的不良反应情况。#p#分页标题#e#
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3 结 果 .......12
3.1 一般资料比较 .........12
3.2 4 种局部按压时间所致皮下出血情况 ...........13
3.3 皮下出血面积情况的比较 .........14
3.3.1 4 种按压时间所致皮下出血面积描述性统计情况 ....14
3.3.2 4 种按压时间所致皮下出血面积的比较 ..........15
3.4 2 种注射时间对疼痛的影响 .......16
4 讨 论 .......17
4.1 注射时间对不良反应的影响分析......18
4.2 局部按压时间对不良反应的影响分析........19
4.3 避免皮下出血和疼痛的应对措施及建议....20
4.3.1 改变注射后按压时间和注射持续时间 ..........20
4.3.2 妥善处理皮下出血 ............21
4.3.3 做好健康宣教 ..........21
5 结 论 .......22
4 讨 论
低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）是对普通未分级肝素进行化学或酶酵解而获得的相对分子量较低的肝素片段或者经分级法获得的低分子量肝素组分[37]。其作用机制是通过与抗凝血酶结合使凝血因子 Xa 和凝血因子Ⅱ a失活而发挥抗凝作用。较普通肝素而言，低分子肝素与血浆蛋白非特异性结合率相对较低，且与内皮细胞的黏附能力也相对较小，故能达到 98%的生物利用率，量效关系呈正比。另一方面，低分子肝素的半衰期是普通肝素的 4 倍（12~16h），相对较长，但需经过肾脏排泄，故清除速度慢于普通肝素。低分子肝素具有较强的抗凝血作用，皮下注射容易吸收，近年来，低分子肝素在国内外获得了广泛的临床应用，实施皮下注射可对防止血栓的产生发挥重要而确切的作用[38-40]。因低分子肝素具有抗凝血功能，且生物利用度高，所以与血管壁及细胞具有较强的相互作用，在皮下注射过程中，针头刺进皮下组织后，使得皮下毛细血管受到损伤，其与低分子肝素接触后，血液难以凝固容易导致皮下出血等不良反应的发生，甚至对部分皮下脂肪较少的病人在低分子肝素皮下注射的过程中易误入肌肉层，产生皮下淤斑和硬结，为病人带来疼痛与不适，滋生抵触情绪，妨碍病情的有序治疗；与此同时病人及其家属对护理人员也产生怀疑的心理，易引起护患冲突，从而为临床护理工作造成重大的干扰。一些研究人员认为，注射部位、角度、时间及注射后按压等因素都会对低分子肝素皮下注射的不良反应带来显著的影响[32]。为了能够有效降低皮下出血、局部疼痛等不良反应的发生，国内外很多研究人员都对该问题进行了深入的研究与探讨。Pourghaznein T 等于 2013 年对慢性型阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease, COPD）的病人实施低分子肝素皮下注射的最佳注射时间及部位进行了实验研究，其结果表明在腹部位置行低分子肝素皮下注射的疼痛程度显著小于大腿部[41]。从进针角度方面，大多数的研究人员均推荐捏起皮肤的褶皱从最高点部位垂直刺入，但也有一部分研究人员研究得出过于消瘦的病人如果捏起皮肤皱褶从最高点部位垂直刺入很容易导致临床护理人员针刺伤的发生[42]。本次的研究严格的对研究对象设置了入选标准，排除了特别消瘦的患者，这样不仅仅是提高了注射方法的适用性，而且还能够有效的去防止护理人员发生针刺伤事件。注射操作进行的时候须避开脐周 1 厘米，两次注射位置间隔距离要大于 2厘米，要轮换位置注射，且要避开皮肤部位的硬结、胎记、瘢痕等特殊情况，垂直进针的方法是现阶段该领域研究人员对低分子肝素皮下注射研究所形成的共识[43-45]，然而在一些细节的方面依然缺乏系统性的证据支撑。在临床应用低分子肝素的过程中不同的医院以及同一医院不同的科室之间的注射方法尚且不能统一，大多数的临床护理工作人员多依据临床经验进行操作，相对缺乏了有效的科学证据支持。所以，本论文以皮下注射低分子肝素时在注射操作中最容易发生问题的注射持续时间和注射后局部按压时间为研究的重点，系统全面的查阅了大量国内外相关文献以及资料，通过详细的研究明确了最佳的注射时间及注射后按压时间，从而为临床上普遍应用低分子肝素皮下注射的方法的选择提供了有力的参考依据和指导。
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结 论
（1）低分子肝素皮下注射时间及局部按压时间对不良反应具有显著的影响。
（2）皮下注射低分子肝素后局部按压时间至少为 10min，可有效降低患者注射部位皮下出血发生率和减小出血面积；
（3）低分子肝素皮下最佳注射持续时间 30s，可有效减轻局部疼痛。
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参考文献（略）
