临床决策分析的定义和分类临床决策分析(clinical decision analysis)是指采用定量分析方法在充分评价不同方案的风险和利益基础上选定最佳方案,以减少临床不确定性和充分利用有限资源以取得最大利益的过程,包括诊断决策、治疗康复决策。近年来正逐渐受到人们关注。按照决策的重要性划分,临床决策又可分为战略决策、策略决策和执行决策。按决策的可行性划分又可分为: (1)确定性决策:供决策者选择的各种备选方案所需要的条件都是已知的,并且准确地知道过程中没有不确定因素。这在临床决策中是十分少见的。(2)风险性决策:对于决策者规定达到的目标存在多个不以决策者主观意志为转移的因素,但是出现这种因素的可能性可以预先估计或通过查文献获得,进行这种决策必须承担程度不同的风险。(3)不确定性决策:决策者对于各种可能出现的结果无法确定,只能由决策者的主观意志决策。
临床决策的普遍性其实临床医生在工作中,无论是门诊还是病房,只要是在处理病人,每时每刻都处于临床决策中,都会遇到决策问题。只是并非每个医生都能意识到这一点,其结果常常是要么是明智地科学地进行临床决策;要么就是稀里糊涂地决策,包括不负责任的胡乱决策,或单纯经验的主观决策,最终结果不是科学合理的决策搞好临床决策的迫切性和现实意义随着时代的发展,社会的进步,临床医学迫切需要决策学。近年来,高新技术迅猛发展,不断推动临床医学进步,然而临床医学又是一门应用科学,崇尚实践,注重效果。同时由于疾病本身的复杂性、多样性、交叉性、重复性,人们对于疾病的认识存在大量的未知数,防治疾病的手段还有许多不足之处,面对这种复杂多变的局面,临床医生常常会陷入困惑,不知如何选择各种高新技术及药物。疾病诊疗手段的增多,其结果就是医疗费用急剧增加,而我国目前医疗保险制度的改革又处于初级阶段,许多方面不完善、不到位。过高的医疗消费必然会给个人、家庭及社会造成沉重的负担。因此临床医生在决定进行一项诊疗活动时必须慎重考虑其必要性和经济效益,否则就将造成一系列难以预料的后果。随着社会发展,人们的健康要求和维权意识逐渐增强,医疗实践日益复杂化,越来越多地涉及到各种社会因素。总之,搞好临床决策学已经成为一项迫在眉睫的任务,社会需要,患者及家属需要,医务人员本身也需要。美国在1979年9月就成立了医学决策学会(societyofmedical decisionmaking, SMDM),并出版了医学决策杂志( journal ofmedical decision making),同时还先后出版了多种临床医学决策参考书籍。
科学的临床决策必须遵循科学的原则进行临床决策时应遵循以下基本原则: (1)真实性。制定和评价决策方案的依据必须是真实可靠的,即是经过科学实验验证的。目前比较科学的是通过大样本随机对照的前瞻性研究结果所得出的结论。(2)先进性。决策全过程应在充分利用现代信息手段,尽可能地在收集并严格评价国内外证据的基础上进行。最好是依据经过系统分析或荟萃分析得出的结论。(3)效益性。无论是诊断决策还是治疗决策,在决策过程中都应遵循汰劣选优的原则。总之,临床决策最终目的要达到安全、优化、经济。临床决策的过程通常分为以下4个步骤或程序: (1)提出决策目标。(2)收集和筛选信息资料。(3)拟定数个决策备选方案。(4)评估备选方案,选出最佳临床决策方案。
临床决策分析常用的方法决策树分析法(decision tree):将临床决策提出的各种备选方案和思路绘成一棵决策树图形。这样可使整个决策思路过程更加清晰明确,一目了然。从而有利于比较和确定最终理想方案。灵敏度分析法:适用于风险型决策,即决策中依据的主要参数中存在不确定性。这些参数的变化可使结果发生不同程度的变化。通过灵敏度分析法可以了解这些参数的变化对决策结果的影响程度。Markov决策分析:适用于慢性病的诊疗决策。其原理是将所研究的疾病按其对人体健康的影响程度划分为几种不同的健康状态,并根据各种状态在一定时间内相互间的转换概率,结合每个状态上资源消耗和健康结果,通过多次循环运算,估计出疾病发展的健康结局和相关费用。
进行临床决策时应注意的若干问题临床医生在进行决策前应该充分考虑到与做出最后决策有关的各种因素,尽可能用最先进手段,包括计算机上网查阅最新文献资料,而且是那些经过考证的EBM A级的结论。同时也要充分全面了解相应的临床资料,在此基础上才能进行科学的决策。我国地域广阔,不同地区经济文化、卫生事业发展水平相差很大,因而在决策既要考虑到临床医学的共性,同时还要考虑到医生、患者所在地的实际情况,包括应用的诊疗技术,使用的药物是否现实可行。临床决策时不仅应当考虑到临床客观需要,还应该充分注意病人及其家属在制定决策中的作用。医生在作决策前应充分了解患者及其家属的需求,让他们参与决策过程,必须与患者及其家属充分沟通、协商,向他们说明最佳诊疗方案和可能发生的问题,医生应高度尊重患者的选择权,最后通过知情同意、会谈记录等书面形式将协商结果记录在案,以备后查。目前医疗费用问题已成为医患纠纷的主要原因之一。因此临床医生在进行决策过程中必须考虑实施这一决策的经济效益,包括投资效益比,要考虑到患者的承受能力和社会承受能力。临床医学从来就不单纯是一个简单的自然科学,而是与社会、政治、法律等息息相关的。尤其是随着社会发展,这个问题更加复杂和突出。因此医生在进行临床决策时必须充分考虑各种社会因素,包括社会法学以及医学伦理学和道德等方面的问题。政府宏观卫生决策是各项临床决策的依据,相应临床决策不能违背卫生决策的总原则。
