1 病例资料患者女,16岁,无明显诱因出现乏力、头晕、黄疸、呕吐胃内容物数次。在当地医院住院10d后转入我科。查体:体温38•5℃、神志清楚、轻度黄疸、重度贫血貌、皮肤散在性瘀斑瘀点,血常规:WBC11•7x109/L,Hb58g/L,Pc7x109/L,尿蛋白( )、骨髓象示增生性贫血、幼稚巨核细胞明显增多、红细胞碎片较多、血清Cr185μmol/L。确诊后立即予以6次血浆置换;用低分子右旋糖酐、潘生丁抗血小板凝集;用地塞米松延长血小板生存期;长春新碱等免疫抑制剂;头孢类抗生素控制感染,并多次复查肝功能及LDH、血常规等,治疗35d,病人明显好转,最后治愈出院。
2 护理体会
2•1 心理护理 TTP是一种临床危重症,病例罕见,病死率高,患者极易产生恐惧、绝望、行为消极等不良心理反应。为此,治疗前,护士们们举办了护理小讲座,对患儿家属讲解疾病特点、治疗要点及护理重点,并交待治疗过程中可能出现的各种并发症,使其家属对治疗有较为恰当的估价。另外,因为患儿年龄偏低,病情较重,医护人员应对病人实行保护性医疗;为消除其恐惧、焦虑、消极等不良心理反应,在病室添置了电视机、收音机等物品,通过娱乐、消谴来分散病人的注意力。护士多次深入病房和患儿及家属沟通交流,了解其心理需求,恰当地运用支持、鼓励、疏导、抚慰等方法做好病人的心理护理,同时还与家属密切配合,积极解决病人的需求,使其获得进一步的心理支持。
2•2 出血症状的观察及护理 TTP因微血栓消耗,可导致血小板减少,引起各个系统的出血,以皮肤粘膜出血为主,主要可表现皮肤瘀点瘀斑或紫癜、鼻衄、视网膜出血、泌尿系及胃肠道出血,严重可引起颅内出血[1]。
2•2•1 注意观察出血倾向 用药过程中,严密监测病人骨髓象、血象、肝肾功能、电解质、凝血酶原时间及其活动度等。临床工作中,护士在与病人交流时,观察病人的意识、瞳孔、呼吸及肢体活动情况,判断有无颅内出血倾向并与反复发作的精神症状严格区分。每日做皮肤及口腔护理时,注意观察病人皮肤粘膜及牙龈有无出血,及时送检血、尿、便、痰标本并观察其颜色、性状、量及检查结果,做好准确记录。
2•2•2 对发生出血的病人,根据出血的部位不同做好以下护理工作:(1)皮肤、粘膜、牙龈出血:可表现病人皮肤紫癜、穿刺部位青紫。为避免病人碰撞、摔跤,尽量减少病室陈设,加强陪伴,嘱其严格卧床休息,治疗中尽量减少刺激性注射和穿刺后长时间的按压止血,交待病人平时使用软毛牙刷或棉签清洁口腔,有牙龈出血时予以冷盐水漱口;(2)呼吸道、消化道、泌尿生殖道出血:此患儿入院第2天呕吐胃内容物数次,呈咖啡色,大便潜血试验阳性,提示有消化道出血。护士通过严密监测血压、脉搏的变化观察并记录出血的量、颜色、性质。根据医嘱用药,于入院后第5天消除上述症状。
2•3 其它方面的护理 因其治疗手段特殊,输注血浆予以血浆置换的专科护理。
2•3•1 感染的防护:TTP病人自身抵抗力低下,病人血小板减少,各个部位出血倾向,极易引起感染:(1)加强临床观察:做好生命体征、临床实验室检查项目的监测及感染的监控。特别严格监护体温,注意TTP本身存在的不明原因的发热;(2)住院期间严密隔离:病室每日用紫外线照射消毒,实行保护性隔离治疗;(3)加强基础护理,如口腔护理、皮肤护理;(4)各种治疗、护理严格无菌操作;(5)根据医嘱合理使用抗生素。
2•3•2 神经精神症状的观察:病人有不同程度的精神症状,因其变化不定,反复发作,特别注意意识紊乱期的床边监护及清醒期的心理鼓励。
2•3•3 肾脏损害:严密观察病人有无蛋白尿、镜下血尿和管型尿,根据医嘱严格用药,监测肾功能,防止急性肾功能衰竭的发生。
2•4 健康教育 (1)指导病人出院后注意休息和补充营养。应避免剔牙;用力擤鼻涕;或者用力排便,以防透发出血;(2)严格执行出院后的血液检验计划;(3)对任何瘀斑,凝血异常,局部青紫或出血应立即检查是否病情复发。
参考文献
1 张建民,刘艳.血栓性血小板减少性紫癜的诊断体会.中华血液学杂志,2001,9:501.
2 林志芳,高亚卿.血栓性血小板减少性紫癜病人的护理.国外医学•护理分册,1997,16(4):170.
