探讨重症胰腺患者手术前后的护理

重症胰腺炎是腹部外科最严重的急腹症之一，发病急骤，病情凶猛，并发症严重，且死亡率高达30%以上。[1]这就给治疗和护理带来了很大的困难，2004年6月我院救治了一例急性重症胰腺炎患者，现将护理体会报告如下：

1　病例介绍患者，女性，28岁，主因“急性坏死性胰腺炎”在当地医院行“胰腺坏死组织消除腹腔引流术”后20余天，上腹部疼痛传闻持续高热，呕吐5天，于2004年6月18日转往我院就诊。经充分术前准备后，行“急性重症胰腺炎、胰腺坏死组织消除、腹腔多管引流、空肠造瘘术”。术中于胰周清除灰黑色瘀泥状坏死组织约1500g。褐色渗出液5000ml。病人情况危急，经术者分析，患者生存的希望较小。经过积极对症治疗，成立专护小组，密切观察病情变化，不断修整护理方案，于2004年10月1日，患者带有3根腹腔引流管，可自主活动，好转出院。后经多次复诊，于2004年11月8日，给患者拔除最后1根腹腔引流管，痊愈。

2　护理
2．1心理护理由于患者年龄较轻，发病又很突然，病情演变快且危重，疼痛剧烈，需在重症监护病房治疗，病人焦虑，恐惧情绪严重。设专人护理，为病人提供一个安静舒适的环境，护士与病多做语言和非语言的交流，耐心解答病人的问题，鼓励病人诉说内心的恐惧和焦虑，教会病原菌放松技术。动员其家属，一起帮助病人树立自信心，以良好的心态配合治疗和护理，以便疾病早日康复。[2]
2．2疼痛护理安慰患者，卧床休息，保持环境安静，禁食水。胃肠减压引流，以减轻对胰腺的刺激，遵医嘱应用解痉药物及盐酸派替啶等止痛药物，解除胆管和胰管的痉挛，抑制胃及胰腺分泌。多和患者沟通，了解腹痛减轻情况。协助病人变换体位，将膝盖变曲以靠近胸部使腹壁放松，以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感。
2．3营养支持及饮食的护理重症胰腺炎病人禁食时间较长。向患者讲解禁食的重要性，以取得病人的配合。术后2～3周左右，病人病情基本稳定，血尿淀粉酶恢复正常，可配制三升袋，静脉营养给药，通常给予20%脂肪乳500ml+不乐维他10ml+安达美10ml+10%葡萄糖1000ml+复方氨基酸500ml静滴。配制营养液应严格无菌操作，现配现用，防止菌污染。尽量给予深静脉穿刺，并注意保护静脉，防止静脉炎的发生。也可通过空肠造瘘管给予肠内营养，如先给5%糖盐缓慢滴入，无不适可给予温鲜奶、果汁、肉汤等滴入。每次灌注完毕用温开水冲滴管道，以保持清洁和防止堵塞。1～2周后可逐步恢复经口进食，也可辅助消化的药物，如多酶片等，也可辅以促进胃肠功能恢复的中药进行调整。[3]试进食的方法为先饮温开水50ml，若无不良反应，予24h后再饮50ml。无不适者，方可进食米汤50ml，以后酌情增加，并根据病情给予无脂流质、无脂半流食。开始进食后根据病人情况逐步停用静脉营养。
2.4高热护理：本例患者有高热表现，且为持续物理高热。究其原因与胰周脓肿、胰腺坏死、组织感染，肺部感染，有效引流有关。在病情还未得到控制前，加强高热护理十分重要。
2.4．1降温：高热时首选物理降温，包括冰枕，酒精擦浴，冰盐水保留灌肠等。若体温下降可考虑药物降温，且患者中毒表现明显，应在给予大量抗生素的情况下，给予小量激素，以减轻毒性反应。
2．4．2抗感染：①注意观察抗生素的毒副反应，尤其是对血象的影响。②注意观察痰、大小便有无真菌感染的表现，一旦发现应提醒医师抗真菌治疗。③在应用激素时，应警惕应激性溃疡导致消化道大出血的可能。
2．5血糖及电解质的控制与护理重症胰腺炎补液及进食较为复杂，且由于疾病对血糖的影响，血糖及电解质易发生紊乱。高血糖也是使感染不易控制，病情迁延的重要原因。为此，我们测指血糖3次/天，将血粮控制在5～11mmol/L为宜，测尿糖3次/天，控制在0－（+）为宜。
2．6各种引流管的护理重症胰腺炎的病人术后留置多根导管，包括胃管、尿管、腹腔引流管、T型管、空肠造瘘管、胰引流管等。因此患者回病房后，应及时了解各管的位置及作用，并在管上做好标记，以便保持其最佳效能。
2．6．1腹腔引流管的护理：①腹腔引流管的长度应根据腹腔积液的位置放置，质地不可太硬，避免扭曲、成角或压迫造成引流不畅。大多因坏死组织堵塞导管所致，可用灭滴灵或生理盐水冲洗。引流液粘稠时，冲洗液内可加入α一糜蛋白酶一支。②观察引流量及性质，有异常变化时（如有粪渣、粪臭和有肠内容物流出）应及时向医生汇报。③定期进行引流管造影检查。一方面可动态了解瘘腔及瘘口的情况，另一方面也可利于刺激瘘道的闭合，一般为2周左吉进行一次。④保护引流管周围的皮肤，敷料温透时及时更换，渗出较多时，除检查引流管，寻找原因外，并在皮肤上涂抹氧化锌软膏，以保护皮肤。⑤活动时注意保护引流管，避免滑脱，同时注意引流管不能高于引流管口，避免逆行感染。⑥当每日引流量＜15～20ml，且引流液无明显感染迹象，体温正常，血象正常3d以上，CT复查，无明显瘘腔时，可考虑逐步退管直至拔管。
2．6．2胃肠造瘘管、胰床引流管的护理：①保持引流管通畅，且注意观察引流液的量、颜色、性质，并分别做好记录。②更换引流袋时注意无菌操作，防止逆行感染。③胰床引流管待引流液转为无色透明，量逐日减少，腹部无阳性体征，可予以拔除。

3　体会目前将急性坏死胰腺炎临床上分为三期，一期为急性生理紊乱期，二期为全身感染期，三期为腹腔残余感染期。[4]经过我们精心治疗和护理，病人安全度过了一期和二期，即度过了生命危险期。本例患者的痊愈，为重症急性坏死性胰腺炎的治疗和护理积累了一定的经验。

参考文献
1孙家邦，朱斌.急性胰腺炎.腹部外科学,2003.8.121
2邓洁.重症急性胰腺炎及护理进展.实用护理杂志,2000.6(11):2
3柴惠红.重症急性胰腺炎并发结肠瘘患者的护理.中华护理杂志,2003.12.932
4黄洁夫,主编.腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2001.1481.