1 资料与方法
1.1 临床资料2000年7月~2002年6月共入住神经外科监护室(NSICU)患者536例,发生腹泻332例,男196例,女136例,腹泻发生率62%,腹泻平均时间8 d。2002年7月~2004年6月入住NSICU患者,1 050例,入院后发生不同程度的腹泻402例,其中男232例,女170例,年龄12~82岁,腹泻发生率38%,腹泻平均时间4 d。
1.2 方法对2000年7月~2004年6月本院神经外科监护室(NSICU)1 586例住院治疗的重型颅脑损伤患者中发生腹泻患者的住院病例资料,分别从年龄、住址、诊断、病情(用格拉氏积分表示)、抗生素和激素应用、禁食时间、肠内营养、呼吸机使用、胃肠动力药应用、实验室结果等几方面进行统计分析,探讨患入院后发生腹泻的原因,并自2002年下半年开始针对腹泻发生的原因采取了相应的预防和护理干预措施,与干预前腹泻发生率进行对比分析。
1.3 统计学处理计数资料之间比较采用χ2检验,P<0.05为有统计学意义。
2 结果
3 护理干预措施
3.1 合理应用抗生素及激素
3.1.1 重型颅脑损伤患者多采用广谱抗生素,并联合、长期应用,从而破坏了肠道菌群间的动态平衡,敏感细菌受到抑制,耐药菌或霉菌乘机大量繁殖。因此合理应用抗生素是减少抗生素相关性腹泻的重要措施。(1)正确使用预防性抗生素,重型颅脑损伤患者以往预防性用药多在10~20 d,现一般<7 d,并随时观察病情,如无感染及时停用抗生素;(2)如有感染尽早做药敏试验,并根据药敏试验选用有效、窄谱的抗生素,广谱、联合用药应慎用。在使用抗生素的过程中,经常检测病原菌及药敏变化,避免盲目用药;(3)严格无菌操作,对应用脑室引流、创腔引流、气管切开、留置导尿管、伤口换药等,严格无菌操作,防止一切因护理操作所致的感染;(4)密切观察用药后反映,并详细记录大便的颜色、性状及量,腹泻时及时进行常规检查和培养。
3.1.2 以往治疗颅脑损伤时常规使用糖皮质激素,近年来认为无论是小剂量还是大剂量应用都不能使重型颅脑损伤的死亡率和病残率下降,也无助于降低颅内压。相反,长期大量激素的使用,会干扰体内正常内分泌机制,抑制免疫功能,继发感染[2]。因此,我们尽量少用或不用,必须使用时,则掌握好激素的用量及时间,如早期、短期使用大剂量甲基强的松龙。<BR>3.1.3 补充外源性双歧杆菌,调节肠道正常菌群。鼻饲含双歧杆菌乳制品每日200~400 ml,抗生素应用>7 d时给予米雅口服,2片,3次/d。
3.2 尽快恢复胃肠功能颅脑损伤后胃肠功能障碍可使胃肠黏膜缺血、缺氧引起应激性溃疡;胃肠道动力障碍,引起腹胀、呕吐、腹泻;肠黏膜屏障功能破坏,引起继发感染。因此,尽快恢复危重颅脑损伤病人的胃肠功能是防止胃肠功能衰竭,减少各种并发症和改善生理代谢的关键环节[3]。(1)早期进食。禁食患者肠蠕动减慢,消化液减少,肠黏膜营养摄取障碍,肠道免疫功能下降[4]。因此,早期肠内营养或经口进食,对胃肠道功能恢复十分重要。以往一般伤后3~7 d进食,现改为1~4 d;(2)持续氧气吸入,保持呼吸道通畅,改善组织供氧;(3)密切观察血压、血氧饱和度的变化,维持循环功能,避免胃肠道黏膜缺血缺氧和再灌注损伤;(4)适当使用胃肠动力药,如胃复安、吗叮啉、西沙比利等,改善胃肠功能。
3.3 合理应用肠内营养腹泻是肠内营养最常见的并发症,发生率高达62%[4],其原因一是灌注过多引起消化性不良腹泻,二是灌注环节被污染而引起感染性腹泻,三是流质温度过低刺激肠蠕动过快引起腹泻,四是流质内含脂肪过多引起脂肪性腹泻等。严重腹泻可造成大量肠液损失而发生水、电解质及酸碱平衡紊乱,甚至危急生命,因此肠内营养时防止和减少腹泻发生率和腹泻程度尤为重要。(1)应用肠内营养应从小剂量、低流速开始,以持续滴注为宜,逐渐增加至病人适应并可耐受为原则。消化道功能正常3 d后改为定时注入。如自制流质饮食应从低脂饮食开始,特别避免高动物脂肪,然后逐渐增加脂肪含量;(2)翻身拍背应在管饲前进行,并在管饲前吸净气道内痰液,抬高床头(30°~40°),防止恶心、呕吐、误吸等。管饲后30 min内原则上避免吸痰;(3)配制肠内营养液应严格无菌操作,防止污染,以免引起感染性腹泻;(4)营养液温度要适宜,防止温度过高或过低。各种营养物质比例搭配应合理,宜从等渗营养液开始,特别注意脂肪含量不能过高;(5)一旦出现腹泻,立即留取大便标本送检及细菌培养,排除肠道感染性疾病;(6)经济条件许可病人可应用营养素制剂,如能全力、能全素等,不需消化液作用即可直接吸收。以后根据消化道功能恢复情况逐步过渡到混合饮食。
3.4 适当应用胃肠动力药12%的腹泻患者与应用胃肠动力药物有关,重型颅脑损伤患者因胃肠功能障碍加之长期卧床,易发生便秘。临床上多采用胃肠动力药物改善胃肠功能及便秘,但有时因导泻过度又致患者腹泻,随即再使用抗生素,有时又因使用抗生素不合理,进一步恶化肠道菌群生态环境[5],形成恶性循环。(1)重度颅脑损伤病人,早期由于多为无渣饮食,粪便形成量少,应用通便措施指征可适当放宽。我们一般以临床征象和实践相结合为标准,如腹部触诊及肛诊均无大便块,可延长至5 d再采取通便措施;(2)应用胃肠动力药时根据病情及个体差异,排便后立即停药,避免过度导泻。对轻度腹泻者,一般不做特殊处理;(3)对便秘患者尽量采用物理疗法,多食含粗纤维的蔬菜、水果或小剂量甘油灌肠治疗;(4)必须应用导泻药物时,避免使用缓泄剂,因为缓泄剂起效慢,作用消失也慢,病人排便后,药物的作用经过一定时间后方可消失,从而造成病人腹泻。临床中我们发现应用甘露醇50~100 m1管饲,病人当天即可排便,而且不易出现腹泻。可能是因为甘露醇为高渗液体,通便作用仅仅是因为增加了肠内容物,排净后作用即可消失,并可减轻肠黏膜水肿。
3.5 低蛋白血症低蛋白血症是营养不良的重要指标,它使血浆胶体渗透压下降,胃肠道黏膜水肿,而影响肠道的吸收功能。本组病人中有9例病人,当其血浆白蛋白从22 g/L和24 g/L分别上升至26 g/L和27 g/L时,腹泻自行停止。我们认为,虽然低蛋白血症和腹泻之间不一定存在着必然的联系,但是低蛋白水平可能是病情严重,易出现胃肠道功能衰竭的指标。
3.6 其它环境因素的改变也可引起腹泻,有些外地患者因“水土不服”反复腹泻;重型颅脑损伤患者,肛门括约肌处于松弛状态,也可引起腹泻;也有的患者入院前即有胃肠道疾病而慢性腹泻,因此,观察及分析腹泻的原因,及时正确地找出腹泻的各种相关因素,是预防及治疗腹泻的关键。
参考文献
1 黄承瑶.重型颅脑外伤病人腹泻的原因分析和护理[J].实用护理杂志,1996,12(9)∶409.
2 富状.大剂量甲基强的松龙治疗重症颅脑损伤[J].中华神经外科杂志,1999,15(1)∶35.
3 杭春华.创伤性脑损伤后胃肠功能障碍[J].江苏医药杂志,2003,29 (11)∶851,
4 张翟璐.颅脑损伤昏迷病人鼻饲并发症的预防及护理[J].中华护理杂志, 2000,35(3)∶164.
5 徐明莹.精神病患者医院感染性腹泻的发病状况调查及护理干预[J].中华护理杂志,2003,38(2)∶75.</P>
