摘要：目的:探讨急性肺栓塞(PTE)的临床特点、转归及护理观察。方法:对42例肺栓塞病例的发病因素、临床症状、实验室及影像学检查及治疗转归、护理观察等进行回顾性分析。结果:肺栓塞患者多有基础性疾病,临床表现多样,肺通气灌注(V/Q)显像、肺动脉CT血管造影(CTA)及肺动脉造影对肺栓塞诊断均有较高诊断价值。结论:肺栓塞临床特点多样、对高危人群应加强护理、密切观察、详细记录,为预防及早期诊断提供依据。
关键词：肺血栓；栓塞；护理
观察肺动脉血栓栓塞简称肺栓塞(PTE),为进一步了解PTE的临床特点, 1998年10月~2004年3月,我们对42例确诊为PTE的患者的临床特点及临床护理观察进行回顾性分析,现报告如下。
1 临床资料
1. 1 一般资料 本组男20例,女22例, 18~83岁,平均51±17岁。经肺通气灌注(V/Q)确诊11例,肺动脉造影10例,CTA20例,尸检1例。原发疾病包括心脏病17例,外科手术后9例,血栓性静脉炎7例,恶性肿瘤5例,慢性阻塞性肺疾病4例。初发症状:突发性呼吸困难39例,胸痛20例,晕厥及意识水平降低8例,咳嗽6例,喘鸣6例。体征:心动过速17例(40. 5% ),血压下降13例(30. 9% ),气促10例(23. 8% ),颈静脉曲张8例(19. 0% )。
1. 2 血液学变化 血细胞增加者33例(78. 6% ),低二氧化碳血症及低氧血症分别为32例(76. 1% )和30例(71. 4% )。
血液中LDH升高超过正常1. 5倍以上者23例(54. 8% )。
1. 3 心电图变化 发病后心电图有明显改变者共40例(95. 2% ),其中ST-T异常者21例(52. 5% ),V1-V3波倒置者19例(47. 5% ),电轴偏移14例(35. 0% ), S I、QⅡ、TⅢ型改变者6例,节律异常共40例。其中,窦性心动过速20例(50% ),早搏12例(30% ),心房颤动3例(7. 5% ),心动过缓2例(5% )。
1. 4 X线表现 发病后39例X线摄片,其中区域性血管影消失或减少者20例(51. 3% )。其中肺动脉主干扩张14例(35. 9% ),右下肺动脉扩张12例(30. 8% ),肺渗出、实变15例(35. 7% ),膈肌升高10例(25. 6% ),右心室及右房扩大10例(25. 6% ),胸水6例(15. 5% ),发热9例(21. 4% )。
1. 5 右心导管检查 行10例,肺动脉收缩压6. 5±2. 3kPa,舒张压为2. 8±1. 2kPa,平均压力为4. 0±1·5kPa。肺动脉楔压为1. 8±0. 9kPa。
1. 6 结果 所有患者均在确诊后给予抗凝、溶栓等治疗。
治疗后病情缓解,症状改善26例,死亡14例,复发2例。14例死亡患者中,肺动脉楔压大于2. 4kPa者3例。
2 讨论
肺栓塞临床表现多样且不具有特异性,诊断困难。在高危人群中出现不能解释的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克等表现时,应高度警惕,以免漏诊。研究表明,高龄、心脏病、肥胖、肿瘤、药物等是PTE的易发因素,我们研究的结果与此相符。
本研究组中,多数肺栓塞者伴有基础性病变,而心脏病最为常见,所占比例高达40%,此外,恶性肿瘤、长期卧床、手术、血栓性静脉炎亦为易患因素。北京协和医院的100例肺栓塞中,患者有各种恶性肺病史,其中以肺癌多见。国外文献也报告胰腺癌具有较高的深静脉血栓发生率[1]。我们研究的结果中,恶性肿瘤患者仅占PTE的11. 9%,比上述比例低,分析原因可能与对恶性肿瘤发生肺栓塞的警惕性不高及患者终末期的诊治不积极有关。多数恶性肿瘤并发肺栓塞往往在较短时间内病情恶化,而导致误诊。因此,对于恶性肿瘤并发肺栓塞患者,护士在观察病情时一定要有预见性,及时发现并详细记录。另外,肺动脉栓子多来源于下肢深静脉血栓[2],对上述高危患者积极给予下肢护理至关重要。帮助患者进行下肢活动,促进下肢静脉回流,对预防下肢静脉血栓形成有重要作用。一旦发现患者出现下肢浮肿,应考虑到下肢深静脉血栓形成的可能性。血管超声检查可明确下肢深静脉血栓的存在。而对下肢深静脉血栓形成的患者,置入下腔静脉滤器是预防肺栓塞的有效措施。本组21例复发,更加说明下腔静脉滤器对预防肺栓塞有重要价值。
本组患者临床表现多样,症状主要以突发性呼吸困难、胸痛、发热等为常见,心动过速、低血压则为重要的临床体征。肺通气/灌注扫描成像是诊断肺栓塞的重要手段,必要时进行肺动脉造影可进一步确诊。近年来随着多排螺旋CT机的问世,越来越多的文献报道,肺动脉CT血管成像技术(CTA)诊断肺栓塞有极其重要的价值[3]。该方法能充分显示肺段动脉甚至亚段动脉,能准确检测出栓塞的部位和范围,且扫描速度快,无创伤,故有人主张将该方法作为肺栓塞疑似患者的首选检查[4]。本组有20例患者经CTA检查均明确了诊断。血液学、心电图及X线检查在肺栓塞中无特导性表现,不能作为单一的肺动脉栓塞的诊断标准,这些检查方法的阳性表现在肺栓塞诊断中仅作参考。
肺栓塞由于起病急骤,诊治不及时,部分患者可导致死亡。尽管给予抗凝及溶栓治疗,本组中仍有14例(33. 3% )患者死亡,其中肺动脉楔压小于2. 4kPa者3例。提示肺动脉楔压与病死率之间有密切关系。另外本组患者较高的病死率,与早期我们工作中对本病认识不足导致诊断延误有很大关系,说明对本病的认识需进一步加强。据文献报道,及时有效的抗凝溶栓治疗加标准化护理对改善肺栓塞预后非常重要。我们从治疗结果分析,经抗凝及溶栓治疗后,相当部分的患者症状明显改善亦支持上述观点[5],但由于栓塞部位及程度不同,预后有较大差异。
参考文献:
[1] Feied CF,MillerGB, Stephen JM, e ta.l Chronic pumo-nany embolism often misdiagnosed, difficult to treat. post-gradmed[J]·1995, 97(1): 75·
[2] Loud PA,Katz DS,Klippenstein DL, Shah RD, GrossmanZD. Combiened CT venography and pulmonary angiogra-phy in suspected thromboembolic disease: diagnostic accu-racy for deep venous evaluation. AJR Am J Roentgenol[J]. 2000, 174: 61-65·
[3] SchoepfUJ,HolzknechetN,HelmbergerTK, et a.l Subseg-mental pulmonary embol:i improved detection with thin-collimationmulti-detector row spiral CT[ J]. Radiology2002, 222: 483-490.
[4] Mayo JR, Remy- Jardin M,Müller N1, Remy J, et a.lPulmonary embolism: prospective comparison of spiral CTwith ventilation - perfusion scintigraphy[ J]. Radiology1997, 205(2): 447-52.
[5] 孙文欣,金宇芬,吕英·肺栓塞抗凝治疗的观察与护理体会[J]·齐鲁护理杂志, 2005, 11(2): 134·
