引言
穿透性角膜移植术（Penetrating Keratoplasty, PK)已经有百余年的历史，自从德国眼科学家Zirm于1906年首次报道同种异体角膜移植术成功，到现在，一直是重要的眼科复明手术。光学性角膜移植术在治疗圆锥角膜，大泡性角膜病变，多种角膜营养不良或变性，角膜白斑等角膜病方面，具有显著的疗效。该术式应用环钻切除全层受体病变角膜，把具有健康的上皮层，基质层和内皮细胞的供体角膜移植到患者眼上，具有术后视力恢复较好，免疫排斥相对较少的优点，是成功率最高的组织器官移植手术。要使患者在术后能够达到理想的视力，除了供体角膜植片本身质量的原因，影响术后视力的主要因素是手术性散光[2]。随着显微手术技术的不断发展和显微器械与缝线质量的逐渐精细，角膜缝合技术也日臻完善4山许多学者对双连续缝合、单连续缝合技术也作了比较深入的研究，多数研究认为双连续缝合造成的术后散光是各种缝合技术中最小的术后存在的较大散光可以导致术后视敏度下降，影响术后视力恢复，目前认为植片和植床的组织解剖对位、匹配程度、缝合技术和缝线方法是造成术后散光的主要原因，在改进手术显微器械、釆用匹配的植片植床、提高角膜手术质量、提升缝合技术水平后，缝合方式就成为造成散光的主要原因。
术后既美观、手术性散光又小的缝合，应该符合以下条件：1、针距相等，即各进针点之间和各出针点之间距离相等，2、跨距相等，即缝线在植片和植床中的走行距离相等。3、调节各缝线张力均匀，产生尽量少的内皮面皱裙。我们对传统的角膜移植双连续缝合方法进行了改良，采用前瞻方式设计的无力矩双连续缝合法，可以使术者根据术中不断建立的参照物进行下一步的操作，形成固定的缝合流程，达到标准化操作的效果，并能符合以上三个条件，以减轻手术性散光，获得满意的光学移植效果。为此本课题拟从以下两个方面进行研究：
1、设计和完善无力矩双连续缝合法的操作步骤，规范每一步的操作规程。
2、对我院自2011年1月至2013年6月期间在我院眼科住院行光学性穿透性角膜移植术治疗的患者，进行随机分组，对比改良的双连续缝合和间断缝合两种方法的临床效果。手术后至出院前的围手术期内的检查指标包括：刀口对合状况，前房反应，眼压，缝线松紧程度，裸眼视力和最佳矫正视力；检查患者术后2周、2个月、6个月、1年的角膜地形图、散光、最佳矫正视力和术后并发症。本研究经本医院医学伦理委员会审批同意；所有手术患者的手术风险和可能出现的并发症，均由眼科管床医师同患者本人及家属解释清楚，并在手术知情同意书上签字；所有手术均由同一位长期从事角膜病专业，手术经验丰富的医生完成。
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一、材料与方法
1、 临床资料
2011年1月至2013年6月期间，在山东省千佛山医院眼科住院，拟行光学性穿透性角膜移植术治疗的角膜病患者，按不同缝线方式随机分为两组，试验组是缝线方式为改良双连续缝合的患者，共28人，28只眼，男18人，18只眼，女10人，10只眼，患者年龄17 — 68岁，平均38.07 土 17.51岁，随访时间1 _ 3年，平均随访时间2.01±0.59年；对照组是缝线方式为间断缝合的患者，共28人，28只眼，男15人，15只眼，女13人，13只眼，患者年龄15 -71岁，平均39.75 士 17.82岁，随访时间1 — 3年，平均随访时间1.98土0.63年。
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2、 术前检査
询问病史，视力检查，裂隙灯检查明确角膜情况，眼科B超检查排除玻璃体、视网膜等后节疾病。
3、 手术步骤
所有手术均由同一位医生完成。
(1) 静脉诱导下气管插管全麻
患者去枕平卧，留置针开放静脉通道，接三通两只。常规BP，ECG, SP02，呼吸末C02检测。咪哇安定3?5mg，芬太尼5ug/kg，维库溴安4mg，两泊酷2mg/kg静脉推注。3分钟后行气管插管（气管导管涂抹丁卡因油剂)，控制呼吸。术中丙泊酌(5~6mg/kg体重/h)微量栗+瑞芬太尼（6?8ug/kg体重/h)微量粟维持。于植片移植前l0min给与维库溴安2mg，前3min给予丙泊酷20~40mg静脉推注。术中维持血压及眼压在较低水平。
(2)缝合前的常规操作
常规消毒铺巾，开睑器开睑，本组患者均釆用7.0mm角膜环钻（Storz公司，美国）钻取病变角膜厚度的90%, 15度显微穿刺刀穿剌进入前房，注入少量粘弹剂（Viscoat，Akron公司，美国）保证良好的前房操作空间，同时避免骚扰虹膜，影响瞳孔，接触晶状体；不锈钢角膜剪自穿刺处进入前房，剪下病变角膜，尽量保持剪切面垂直，使前后半径基本一致。供体角膜均为眼球湿房保存，在手术操作台上制作带1-2mm巩膜瓣的角膜片，内皮面朝上放置在硬石蜡块的切割枕上，7.2Smm环钻制作植片，将植片水平放置在植孔上，开始缝合，术中注意保持前房和眼前节组织的稳定。
(3)初始参照缝线和两个虚拟圆的设定
开始固定植片的4针（cardinal sutures)，分别位于12点、6点、3点和9点位置，在术者的视觉角度上形成垂直和水平两个方向，并要求这4针在植片和植床部分的走行距离相同（约为1mm)，由这4针的进针孔和出针孔分别构成两个虚拟的圆一虚拟圆1和虚拟圆2上（见图1)。并要求在虚拟圆1上的四个点构成标准的正方形（见图2)。虚拟圆1在植片上，虚拟圆2在植床上。
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材料和方法 ......... 8
结果 ........13
讨论 ........ 18
展望 ........31
小结 ........31
5、无力矩双连续缝合的手术适应征
本研究对所有患者的观察为随访时间1 - 3年，平均随访时间1.98±0.63年，最少为1年，可以客观地体现术后的屈光状态变化。研究结果表明，这种改良的缝合方法，可以使光学性穿透性角膜移植手术获得更改好的术后视觉效果，不仅能在术后早期，使患者获得相当满意的最佳矫正视力，而且在术后的长期观察可以发现，视力和散光状态的变化很小，屈光状态稳定，说明其术后的长期效果也是很好的。然而影响角膜移植术后视力的因素是多方面的，我们不仅要考虑改良缝合技术，避免术后散光的方法提高术后视觉效果，还要考虑其他影响角膜透明度和曲率变化的其他因素。所以能否达到应用这种缝合技术所预期的效果，与正确选择手术适应证是密不可分的。在本研究中，就把这种缝合技术限定在光学性穿透性角膜移植术，而治疗性移植手术，如严重的活动期感染性角膜疾病，有角膜新生血管形成或多次角膜移植术后的高危移植患者，就尽量不采用此种方式。
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结论
1.本研究设计的缝线方法从第一步开始，建立初始参照缝线，然后的每一步都根据前一步的参照缝线有规律地进行缝合，并且为下一步缝合设置参照。保证了每个内缝合角和外缝合角都是90°和45°。
2.克服了以往双连续缝合的随意性，使手术后缝线布局更加美观合理；减少植片和植床的扭曲力，减轻了术后散光；比传统方式更加安全，避免了术中割断缝线的风险。
3.缝线线结埋藏于植片-植床结合部的刀口内，避免线结外露导致的术后并发症，减少了术后转动缝线导致缝线拉断的风险。
4.改良双连续缝合获得了良好的临床治疗效果,手术后早期视力提高明显，对视力的改善效果好于间断缝合,可以明显提高光学性穿透性角膜移植的手术效果。为临床提供了更有效和简便易行的新方法。
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参考文献（略）
