1 绪论
1.1 研究背景及研究意义
在医疗卫生改革不断深入的今天，医院的内部控制仅靠传统的内部牵制制度已经无法满足需要。医院的经济活动也发生了很大的变化，比如内容变化和形式变化。在这样的不断改革变化中，医院的财务风险和经营风险也在日益增大。从现在到 2020年，我国正处于全面建成小康社会的关键时期，经济得到了充足的发展，人民的生活水平也得到了提升，人民群众对医药卫生服务的改善将提出越来越多的新要求，这些都会使得医药卫生工作面临越来越严峻的挑战。公立医院作为具有社会公益性质的组织机构，担负着保障人民群众身心健康和幸福生活的的重担。并且为了治疗和预防疾病，公立医院必须走在医药卫生服务行业的前端，紧密关系着国计民生。但是随着医疗卫生政策的不断改革，由于公立医院在医疗卫生行业处于领先地位，自身缺乏市场竞争意识，再加上内部控制制度的不健全，使得公立医院财务造假、资源浪费、医疗事故和纠纷等问题频频被曝出。因此，内部控制机制关系到公立医院的可持续发展，必须要引以高度重视，加大对于医院内部控制体系构建的投入，使得内部控制机制切实发挥各方面效能，成为公立医院管理工作的重中之重。这样才能使得我国的公立医院在保证医疗质量的基础上，更好的提高医疗水平并增强经营管理的能力。近几年从国家的角度来看，尤其是在 2015 年之后，大型公立医院财政投入规模在不断缩减，国家财政预算将更多的焦点放在农村合作医疗和城镇社区医疗事业上。这样的财政政策转变意味着：未来的公立医院必须要不断提高自身业务能力，参与到市场竞争中去，具备自身完全独立的资金链条体系，能够实现对于医院内部的合理管理和控制。尤其在新医疗体制不断深入改革的过程中，民间资本融入医疗服务行业，成为大势所趋，民营医院的不断出现，民营医院医疗水平的不断提升，民营医院医疗服务素质的不断增强，民营医院沿用现代企业管理机制，倡导以健全的内部管控机制，塑造自身的医疗服务品牌，使得公立医院的核心竞争力受到了极大的挑战。面对这样的格局，公立医院如果还不知道去关注内部控制体系构建问题，势必会在未来的医疗服务行业陷入被动的状态。
..........
1.2 国内外文献综述
内部控制理论在西方有着久远的历史，早在 20 世纪 40 年代西方国家就第一次提出了“内部控制”一词，此后内部控制的概念和作用开始被其他各个国家所重视。1936年美国在《注册会计师对财务报表的审查》中对于内部控制进行界定，更多的将其理解为内部牵制，认为可以以实物牵制的方式，机械牵制的方式，薄记牵制的方式，打造全新的内部牵制格局，目的是为了查错防弊。1949 年美国会计师协会（AIA）第一次给内部控制下了定义，之后在 1958 年进一步指出内部控制的两要素分别是管理控制和会计控制。1988 年 4 月，美国注册会计师协会颁布的《审计准则的说明书》提出原本提出的内部控制结构概念不够全面，倡导使用内部控制来描绘，认为内部控制结构应该从三个维度来思考：控制环境维度；控制程序维度；会计系统维度。1992 年 COSO委员会颁布《内部控制——整体框架》，提出内部控制理论体系，并且在两年后的 1994年[45]进行了一定程度的修改，继而提出内部控制的影响因子有五个方面：控制环境方面，控制活动方面，风险评估方面，信息沟通方面监控方面。2013 版的 COSO 新框架在五要素的基础上提炼了 17 项基本原则，明确设定内控目标在内部控制管理中的作用，使新框架更集中于经营、报告、合规目标相关的内部控制。2013 版的 COSO 新框架不只局限于五要素，更是提炼出了 17 项基本原则，新框架为内部控制提供了原则和基础，使得内部控制的质量得到提升。国外学者对内部控制也有自己的见解：Maijoor(2000)[49]认为内部控制在会计研究的各个领域进行了研究，涵盖了不同的概念，并在不同的组织层面上研究了控制。把内部控制研究分为三大方面：第一主要注重业务循环与规范交易的问题；第二主要认为组织内部的权责如何配置以及各部门如何控制的问题；第三主要研究市场和大环境下的监督对公司控制的影响。Goldberg（2007）[50]认为美国上市公司会计监督委员会（PCAOB）的审计准则第5 号（AS5），能够为上市公司减少 2002 年美国“萨班斯法案”的合规性测试的范围。AS5 通过使有效的实体级控制等于有效的内部控制结构，更加强调和依赖实体级控制。Hollis 等（2008）[48]研究了内部控制缺陷的影响和修正应变性的作用。发现揭示内部控制有缺陷的公司一般应计利润存在发现揭示内部控制有缺陷的公司一般应计利润存在问题，由此凭借内部控制体系实现审计师行为的管理和约束，规避审计师操作的风险，是很有必要的，另外在内部控制机制构建的过程中，保证具备健全的内部控制评价体系，会使得内部控制机制发挥更大的效益，还得出了内部控制目标与审计目标的相关性。
........
2 相关概念界定及理论基础
2.1 内部控制相关概念界定
我国《企业内部控制基本规范》中对内部控制的定义：2008 年由我国证监会、财政部、银监会、审计署以及保监会等五部委联合颁发的《企业内部控制基本规范》中，明确提出，内部控制是一个完整的流程化系统，并且是在治理层、管理层和员工的共同努力和实施下完成的。它的制定是为了使企业可以在法律法规的规范下进行正常的经营管理活动，从而使得企业在披露财务数据时真实可靠，最终实现企业的战略目标和经营效果。笔者认为，内部控制是要素与过程的有机统一。一方面，内部控制可以使企业的职能清晰、目标明确，从而成为保障企业经济活动正常运行的重要部分，内部控制体系的建立，可以使得企业将战略、会计、监管等各项经济活动融于一体，更好的运用于企业治理和决策中；另一方面，内部控制的过程是企业在进行单位治理和决策中应对各种风险的过程，这就使得企业要想实现其预期的内部控制目标，必须在治理和决策过程中不断发现风险点并采取改进措施。单位在布置工作任务、计划经济活动等过程中，要严格的制定分配安排，目的是为了保证不同部门和岗位的人员之间职责分明、相互督促、相互制约。从组织机构的平行维度考虑，某一项经济业务活动从开始到结束都需要两个以上的部门协作完成，所以部门间的相互独立就显得非常重要；从组织机构垂直维度考虑，某一项经纪业务活动从开始到结束需要两名以上不同岗位的人员协作完成，形成上下级或者同级之间相互监督、相互约束。制衡性就是单位内部各种权利和利益之间的制约和协作的体现，根本目的是为了抑制绝对权利的滥用，让单位组织中的各种职责分工明确。
.........
2.2 公立医院相关概念界定
医院是指为医疗服务对象提供特定的医疗服务的机构。对于公立医院概念，从不同的角度有不同的界定，可以从产权结构、社会职能等方面对其界定。公立医院，政府成为其资金链条中的主导者，医院的资金消耗被纳入到国家财政预算体系中，由国营或者国家出资建设的医院就是公立医院。因此公立医院具有公益性质，其职能是公共医疗。对于公立医院而言，其公益性是以公平和普及为基本表现方式的，首先，公立医院是政府主办的，资产归属为政府和人民，在资源配置的时候呈现出平等性，全体人民都享有享受对应医疗服务的权利；其次，公立医院的医疗服务是全体群众都可以享受的，在价格方面是普及大众的，其主要目标为实现医疗服务的满足。站在公立医院的角度来看，其价值集中反馈在：不仅承担了科学研究任务，还承担了医学院学生实践和临床医师规范化培训的重要教学任务。公立医拥有先进的临床医学教学设施和科研资源，还可以为医疗科研人员提供充足的医疗设备和实验室。基于上述措施，医疗科研人员可以获得更多的研究资源，这形成了良好的外在学习环境和氛围。在满足人民群众基本医疗需求的同时，还需要给予偏远地区或者基层医疗卫生机构充分的指导，尤其在医疗技术扶持方面，公立医院需要发挥更大作用和效能。尤其在医疗改革的背景下，二级医院以上都需要设定对应的帮扶对象，为下级医院或者基层医疗机构培养出更多的医疗服务人才，由此使得我国整体的医疗服务水平得到提升。
.........
3 HP 公立医院内部控制现状.... 14
3.1 公立医院内部控制现状....... 14
3.1.1 公立医院改革介绍 ...... 14
3.1.2 公立医院内部控制含义 ......... 14
3.1.3 公立医院内部控制现状 ......... 15
3.2 HP 公立医院概况 ..... 16
#p#分页标题#e#
3.2.1 HP 公立医院基本情况.... 16
3.2.2 HP 公立医院内部控制特征....... 17
3.3 HP 公立医院内部控制现状 .... 19
4 HP 公立医院内部控制的缺陷及原因分析...... 21
4.1 HP 公立医院内部控制缺陷分析 ....... 21
4.2 HP 公立医院内部控制缺陷的原因分析 ........ 24
4.2.1 用人机制陈旧 .......... 24
4.2.2 管理体制落后 .......... 24
4.2.3 缺乏激励和约束机制 .... 25
4.2.4 内部控制制度存在缺陷 ......... 25
4.2.5 内外部监督检查力度不够 ....... 25
5 HP 公立医院内部控制的优化建议..... 27
5.1 HP 公立医院单位层面内部控制的优化建议 .... 27
5.2 HP 公立医院业务层面内部控制的优化建议 .... 29
5 HP 公立医院内部控制的优化建议
5.1 HP 公立医院单位层面内部控制的优化建议
根据现阶段 HP 公立医院的组织架构图，可作如下几点改进：1）对院长办公室采取内外部监督，防止权力过于集中导致的一言堂现象，并且将HP 公立医院审计科和财务科从后勤科室划分出来真正发挥其作用，对医院的各个层级进行全面的监督，并且使得审计科突出其独立性。2）除了设立院长以外，多设立副院长作为管理层，避免由于副院长过少而导致的工作不能顺利进行的情形，并且要真正划分全院各个科室职能，真正做到责任明确。3）HP 公立医院应该设置总会计师，并且将总会计师的权限设置在副院长级别，使得财务科和审计科明确自己的地位做到各尽其责。HP 公立医院的业务种类繁多，对信息系统的要求也高，因此做好 HP 公立医院信息系统的内部控制就显得十分关键。信息系统贯穿于整个医院的各个科室，加强医院信息系统的管理可以使得医院整体的业务水平和工作效率得到提升，更好的为医院的内部控制甚至经营决策起到重要作用。加强 HP 公立医院的信息系统内部控制，需要从以下几个方面进行：1）将 HP 公立医院关于内部控制的具体要求和措施整合后由信息人员录入信息系统中，使得信息系统可以自动控制，使得医院的整体效率得到提高，也可以减轻一部分审计人员的工作量。在医院信息系统的运用中，要积极主动收集各个使用信息系统科室的使用心得和建议，及时有效的对医院信息系统进行后续的更新与维护，使得医院内部控制的管理流程更加优化，也及时阻止潜在的经营风险。还应该规范信息系统中各个部门岗位人员的职责和权限，避免部分业务流程中的人为因素。2）对 HP 公立医院的信息系统做好归口管理，使得医院管理层和各个科室的权限和职责有明确的划分。HP 公立医院可以结合自身信息系统的特点聘请专业的机构对医院的信息系统进行扩充和完善，使得医院信息系统更符合 HP 公立医院的管理特征。由于 HP 公立医院的网络中心划分在财务科管理，应将其独立出来，有专门的分管院长对信息系统的管理和维护负责，并授权网络中心负责人具体实施系统开发、日常未付等工作。3）做好信息系统的安全维护，加强 HP 公立医院信息系统的安全性和稳定性。需要做到以下几点：（1）医院信息系统的权限人员应该对系统中的数据和信息保密，并且不允许没有权限的人员接触和使用医院的信息系统。（2）医院信息系统的权限人员在对信息系统进行查询和使用后及时锁定或者退出软件，防止他人对信息进行修改或者变造。（3）网络中心应该合理安排工作人员，对各个科室各个账号的使用情况进行监管，出现问题可以有专门的负责人进行修复，不至于使得问题得不到解决，影响信息系统中数据的真实情况。遇到重大问题，要及时汇报，并对软件中的原有数据及时保存备份，防止数据流失。（4）加强网络中心人员专业性培训，使得医院网络不受黑客入侵，保障医院信息数据的安全。
..........
结论
本文通过以企业内部控制相关理论研究为基础，结合公立医院体系特征，对 HP公立医院进行分析，发现其单位层面和业务层面的内部控制存在一定问题，根据实际情况对 HP 公立医院单位层面和业务层面的主要缺陷进行分析，并归纳总结缺陷产生的原因，提出了符合 HP 公立医院现行管理制度和经营决策的优化建议。希望通过对HP 公立医院内部控制流程的优化和风险控制的完善，引导公立医院内部控制体系朝着高效化的方向发展，也可以使公立医院在新医疗改革的浪潮中勇往直前。本文研究的结论主要包括以下几个方面：
1）公立医院的内部控制的不足和不完善，导致了很多医院在各项经济业务环节中存在很多问题。公立医院的组织机构设置不当或者设置重复、人力资源和文化建设的不足、内部外监督机制的不到位和失效，这些内部控制的问题影响公立医院单位层面内部控制。公立医院的预算、收支、采购、实物资产等经济业务活动的缺陷则影响公立医院业务层面的内部控制。公立医院内部控制的问题，使得医院的医疗成本增加、人力物力的浪费，最终会影响医院整体的运营目标和经济效益。
2）导致公立医院内部控制缺陷的原因有很多方面，通过分析 HP 公立医院内部控制缺陷产生的原因，希望可以对公立医院内部控制的改进和完善起到推动作用。HP公立医院内部控制缺陷产生的原因主要有以下几个方面：用人机制和管理体制的陈旧、缺乏有效的激励和约束机制、内部控制制度不完善、内外部监督不到位。这些原因使得公立医院的内部控制经常被医院管理层和各个科室所忽视，导致公立医院内部控制无法发挥其作用。
3）通过结合公立医院内部控制现状和 HP 公立医院内部控制的缺陷及原因分析，针对 HP 公立医院内部控制的单位层面和业务层面提出了一些优化建议。通过重新构建组织架构、加强医院信息系统管理、完善公立医院文化和加强内外部监督来优化 HP医院单位层面；以预算、收支控制、招标采购、资产管理四项为例，通过对各项业务流程进行梳理，保证可以找到关键流程的节点，继而给出对应的具体描述，以优化业务层面。希望可以对公立医院内部控制的建立和完善提供一定的帮助。
..........
参考文献（略）
