1.1 选题背景及研究意义
1.1.1 选题背景
如今“看病贵，看病难”的问题困扰着人民群众的日常生活，2009 年 4 月 6日，国务院办公厅发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出要有效减轻居民的就医费用负担的近期目标和要建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的远期目标，为群众提供安全、有效、方便和价廉的医疗卫生服务。其中基本医疗保险的建立和完善与城乡居民的日常就医息息相关，基本医疗保险在保障公民基本医疗、促进社会公平和维护社会稳定等方面发挥了非常重要的作用。随着医保制度的不断改进和完善，医院在整个医保体系中起着桥梁的作用，参保者最初将医保基金交给医保经办机构，参保者患者在医院就医，产生日常的医疗费用，其费用的结算不是通过医保经办机构而是直接在医院完成，病人产生的费用中由基金支出的部分则由医院先垫付，次月医院再向医保局申报结算。整个医保体系的运转主要涉及到参保者、医院、医保机构三者，而关键的基金使用环节则在医院完成。那么医院能否在病人治疗过程中能够保证公开透明地合理控制医疗费用，保证医院效益的同时维护就医参保者的利益，对于参保者医保基金的使用至关重要。
然而现阶段很多定点医疗机构对医保财务环节仅限于核算报账，没有对医院医保财务引起重视，有的也出现乱开药、开贵药、增加检查项目等现象，以此增加医疗费用。这种现象的出现会严重影响参保者的利益和整个医保体系的可持续性。因此分析医院医保财务状况，建立内部及外部监督机制具有急迫性，使医院引起对医保财务的重视，增强医院自身资金流动性的同时建立外部监督机制来维护社会公众的利益，以此来保证我国医保体系的正常和可持续性的运转。
1.2 文献综述
1.2.1 国外研究现状
Arrow（1963）首次通过研究医疗保险市场中存在的有效性和不完备性，发现医疗保险领域具备某种特定类型的市场失灵。他提出由于个体健康状况的难以确定而存在道德风险行为，并且鉴于保护参保者的客观利益，减少由于政策原因无法区分道德风险问题而带来的医疗资源的损失，进而提出了建立社会医疗保险政策的最优原则。Pauly.M.v（1968）进一步就道德风险问题对医疗保险造成的损失程度进行分析，并且认为应该建立一种新机制来控制这种道德风险的产生，即建立一个由国家和参保者共同付费和保险免赔或者起付标准的付费机制，参保者为其可能产生的道德风险承担一定的费用，从需方这一源头控制医疗费用，这一结论奠定了现代社会医疗保险费用支付原则的理论基础。Evans.R.G（1974）认为，社会医疗保险中医生和病人之间存在信息不对称，由此引发医生的诱导需求，因此政府应该建立健全的制度和管理体制对医院的行为进行约束
第 2 章 公立医院医保财务监督机制的框架分析
2.1 公立医院医保财务监督机制的基础分析
2.1.1 社会医疗保险与基本医疗服务产品的特性
1. 社会医疗保险与基本医疗服务产品的内涵
社会医疗保险，社会医疗保险简称医保，是国家根据一定的法律法规，向保障范围内的因负伤、患病和生育而暂时丧失劳动能力的劳动者提供基本医疗需求保障或经济补偿而建立的社会保险制度。社会医疗保险主要包括覆盖城镇所有用人单位的城镇职工基本医疗保险、以城镇非从业人员为主体的城镇居民医疗保险、以农村人口为主体的新型农村合作医疗保险以及城乡社会医疗救助。其中基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分划入个人账户，一部分划入统筹基金，个人所缴纳的保费全部划入个人账户中。统筹基金和个人账户在医疗费用的支付中所承担的责任不同。住院和部分慢性病的门诊治疗费用从统筹基金中支付，并设有最低的起付标准和最高的支付限额；一般门诊费用从个人账户中支付。受保者患病时，社会保险机构对其所需的医疗费用给予适当补贴或报销，帮助其恢复健康和劳动能力，并尽快投入到社会再生产过程。
第 3 章 A 公立医院医保财务监督机制现状分析 ...........25
3.1 A 医院基本情况及其医保财务管理概况 ....... 25
3.2 A 医院医保财务监督的运行现状 ................... 26
3.3 A 医院医保财务监督机制存在的问题分析 ............ 31
3.4 A 医院医保财务监督机制存在问题的主要原因分析 ....... 35
第 4 章 改进 A 公立医院医保财务监督机制的政策建议.......... 37
4.1 建立 A 医院医保财务多层次监督主体 ........ 37
4.2 三甲公立医院试行病种预付制的结算制度 .......... 39
4.3 公立医院医保财务监督的强制性信息披露制度 .......... 41
4.4 完善 A 医院内部医保财务控制制度 ............... 43
第 5 章 A 公立医院医保财务监督机制运行的保障措施..........45
5.1 加强医院医保财务相关专业人才的培养 ................. 45
5.2 建立医院医保财务监督的网络信息平台 ............ 45
5.3 完善医院医保财务监督的相关法律法规 ................... 46
结 语
随着我国医保保险事业的蓬勃发展，逐步实现全民医保的目标，在医疗保险制度改革中，涉及到国家、定点医疗机构和参保者个人等多方利益相关者的切身利益。但是目前我国社会医疗保险改革的重难点问题之一就是医疗机构医保财务行为失范、医保费用增长过快，因此监督定点医疗机构的医保财务行为，控制医疗费用的超速上涨是最关键的因素之一。定点医疗机构的行为与医保费用的控制有直接的关系。由于医疗服务市场由于信息不对称，供方处于垄断的特殊地位，存在过度诱导需求。因此，为维持医保基金收支平衡，确保医疗保险体系长期可持续发展，对医疗保险市场中的供方控制成为医疗保险费用控制的关键。但是，正是由于医疗市场的特殊性，对医疗保险供方的制约难度很高，因此医疗保险问题也成为了世界性的难题之一。
目前，我国的社会医疗保险制度改革还处在逐步完善阶段，医院医疗费用的持续上涨是改革中暴露出来的突出问题。然而现阶段现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有很好解决对医疗服务提供者的医保财务行为的约束问题，以至医疗服务费用仍无法有效控制控制。加强对定点医疗机构医保财务的监督，关紧医保资金的“水龙头”成为亟待解决的问题。要解决医院医保财务的监督机制问题，应充分考虑医保患三方的委托代理关系，以医院为核心，以保障各利益相关者利益为前提，提出能合理控制医保费用超速上涨和医疗机构医疗行为的医院医保财务监督机制，即由政府监督和社会监督构成的外部监督与医院的内部监督相结合的医院医保财务监督机制。其中政府监督首先要建立独立专业的地方监督机构，平衡医保患三方的利益，接着以结算方式为主要的监督手段对公立医院的医保财务进行监督，同时要有医院医保强制性的信息披露制度，最后提供各医院公平竞争环境激励其完善医保财务的自觉性。社会监督主要是明确社会监督组织的权责，赋予其监督职能的权利，并且有效保障社会监督的信息来源的真实性和信息获取渠道的便利性。内部监督中在内部完善治理结构的基础上，主要是对其内部医保财务的控制手段提出要求，从医院医保财务预算、成本核算、会计核算和财务分析这些环节进行加强，为公立医院医保财务的监督奠定坚实的基础。
参考文献
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