MPA论文哪里有？本研究通过政策实施情况及 S 医院实证案例的分析，提出了一系列深化取消药品加成改革的建议：完善医疗服务定价、优化药品定价制度、健全合理用药评价体系、推进付费制度改革、强化政府监管职能等，对控制患者医疗费用的不合理增长有着积极的作用。希望通过此立足于河南 S 医院的实际案例的思考，为政策的进一步完善提供部分参考建议。
第一章 绪论
（二）国外相关研究综述
医疗费用快速增长是一个普遍的世界性难题，世界各国根据本国的社会制度、经济体制、医疗环境等条件性因素，在医疗保障制度设计、医疗服务管理、药品市场管理、医疗市场参与等各个环节分别构建了具有自身特色的医疗费用控制体系。目前大部分发达国家主要执行的是“医药分业”制度，其在药品定价方面均有符合其国情以及与适应药品供需平衡关系的药品差异化定价模式①。日本政府为控制医疗费用上涨，一方面提高医师的处方费，多次调整医疗服务的价格，将提高的处方费纳入医保报销；另一方面制定基准药价并限定现行公定药价和基准药价之间的差额，根据特定的公式来计算差额指标，对药品的零售价格进行管制。其管制核心是采取动态药品定价方式，医疗机构和药店一方面可以获得药品进销差价，另一方面可以通过市场的良性竞争获得更低的药品采购价格。而美国的医生仅负责给病人诊断，开药由专业的药师负责，美国的所有州都有各自独立的药品目录，其中药品和报销比例均不同。美国的药品政策依托于全部州的管理政策综合，政府不对药品价格进行管制，仅仅采取倡导合理用药和限制用药数量的方式。德国政府则为药品制定指导价，医疗保险也仅支付药品指导价以内的费用，超出部分则由患者和疾病基金按比例共同承担。德国政府并不直接干预药品的销售价格，而是间接控制药品的费用支出，医生向患者提供医疗服务来获得报酬，药店则按照医生的处方向患者销售药品。
第三章 河南省取消药品加成政策实施的基本情况
一、河南省取消药品加成政策实施的目标
取消药品加成是医疗卫生制度改革的必然方向，是消除药品加成制度的消极影响进而凸显公立医院公益性价值的必要措施，其政策实施的目标在于以下三个方面。
（一）完善公立医院补偿方式
完善公立医院补偿方式是取消药品加成政策实施的主要目的。药品加成尽管在短期对公立医院收入有效补偿，维持公立医院的稳定运行，但实际上阻碍了医疗卫生制度改革的进程。
我国的医疗服务价格形成过程中存在成本管理不善、价格混乱等诸多问题，而此前这些问题被药品加成收入所替代和弥补，使得在政府、患者、公立医院甚至是医务人员本身都忽略了医疗服务的实际价值。取消药品加成政策实施后，社会公众可以通过医疗服务真实价格清晰认识医务人员的劳动价值，对建立以医疗服务为核心的公立医院补偿方式起到了根本性作用。这是对医务人员劳动价值的进一步认可，也是有效消除药品收入替代支付，更是在医疗费用数据中真实反映公立医院各项服务治疗份额和成本支出。
取消药品加成政策能够促使政府建立科学合理的医疗服务定价体系，降低公立医院对于药品销售收入的过度依赖，正确反馈公立医院自身的经营状况，有助于探索合理有效的公立医院补偿方式。取消药品加成政策要求公立医院药品零加成销售的同时完成医疗服务价格的适度调整，这是完善公立医院补偿方式的尝试，更是重塑我国医务人员劳动价值标准的重要实践。
第五章 S 医院取消药品加成政策实施面临的困境及原因
一、取消药品加成政策实施面临的困境
通过上述影响机制分析发现，任一单一的影响机制发挥的作用越好，有可能越难以产生政策预期目标，这就说明，取消药品加成政策实施的配套举措以及影响机制的可控性运行面临一定困境。取消药品加成政策实施的目的在于缓解人民群众“看病难”“看病贵”问题，使公立医院承担其应担负的社会责任，体现其公益价值。S 医院神经科取消药品加成后，患者次均药品费用支出以及内科组患者次均医疗费用支出均有所降低，医疗服务性费用有所提高，医疗费用结构趋于合理，政策的实施在一定程度上规范了诊疗行为，政策目标初步体现。同时也应该看到，取消药品加成政策在落实过程中还存在不足之处，主要集中在医疗服务价格调整不合理、药品费用下降有限、医院公益性体现不充分等方面。这些困境是从根本上解决群众“看病难”“看病贵”的问题和保障公立医院公益性所必须面对也必须面临的挑战。
（一）医疗服务价格调整不合理
公立医院实行取消药品加成政策后，出于完善公立医院补偿方式的需要调整了部分医疗服务价格水平，这是维持公立医院稳定运行的重要途径。从 S 医院的案例中可以看出，尽管代表医务人员劳动价值的相关医疗服务性收入有所提高，但在医疗费用中的占比依然很低，神经科门诊医疗费用中取消药品加成后次均治疗费用为 15.60 元和 15.47元，占比仅为 4.68%和 4.89%，住院患者医疗费用中体现医疗服务水平的综合服务类、治疗类费用占比在 2017.9-2018.8 年度仅达到 8.51%、5.34%。在不同治疗方式的患者医疗费用构成中，医疗服务价格调整也存在严重的不均衡现象，内科系统的医疗服务性费用增加有限，而外科系统的医疗服务性费用上升明显。取消药品加成后患者的医疗费用构成中，内科病区住院人数基本保持稳定，而外科病区介入病区病人数量快速增加，这一现象一方面来自于政策调整的结果，更要防止过度治疗现象的产生。尽管取消药品加成的同时下调了大多数医疗设备检查和化验项目价格水平，但诊断类费用支出却没有得到很好的控制。
二、取消药品加成政策实施困境的原因
实施取消药品加成政策，目的在于建立一个科学合理的公立医院补偿方式，促使医院能够进一步呈现公益价值。而取消加成后，政府为体现医务人员劳动价值，维持公立医院健康运营，总体上提高了医疗服务价格标准，根据案例中发现政策实施面临的困境，结合取消药品加成政策及相关举措的内容进行分析，其原因在于：
（一）医疗服务定价机制不完善
只有通过一个科学、合理、有序的医疗服务标准，才能使医务人员的劳动付出得到应有的回报，才能准确、有效的展现公立医院的劳动价值，有效完善公立医院的补偿机制。完善的医疗服务定价机制能够使公立医院的劳动积极性朝着正确的目标前进，从源头断绝“以药养医”“以药补医”的扭曲现象，更好的遏制医疗费用支出扭曲的增长模式。根据当前取消药品加成政策实施后的患者医疗费用构成变动状况，医疗服务价格的调整在幅度、结构等多个方面依然存在诸多的问题。一方面调整医疗服务价格标准只是在患者医疗费用的结构层面进行了适度的干预，其调整的幅度也是基于因取消药品加成而造成公立医院减少的合理收入为补偿标准，责任部门在核定医疗服务价格中则主要参考部分周边省、市价格或者参照近年的历史费用数据按比例设定，缺乏科学、系统的医疗服务成本核算体系和数据模型来进行科学调整。没有形成基于医疗服务成本的定价机制正确反映出医疗服务价值本身，历史遗留的医疗服务价格扭曲现象仍然存在。另一方面政府对医疗服务价格的调整仅处于宏观层面，在不同的治疗方式之间没有合理有效的均衡措施。
结论
医疗卫生事业的发展关系到亿万人民的生命健康，关系着千万个家庭的幸福美满，医疗卫生制度改革，是健康中国的强烈需要。取消药品加成作为医疗卫生制度改革的重要步骤，其价值目标在于完善公立医院补偿方式、破除公立医院逐利机制、维护公立医院公益性，促使公立医院回归其公益本质。本研究运用案例分析、比较分析等研究方法，借助价格管制理论及公共物品理论，通过对 S 医院神经科门诊和住院患者的医疗费用情况及费用结构特征进行分析发现，河南省取消药品加成政策的实施的价值目标已经初步体现，患者医疗费用结构趋于合理。该政策有效调控了患者在药品费用方面的支出，降低了药品费用在整体医疗费用中的比例，医疗服务性费用占比也有一定的提升，但医疗服务费用和耗材类费用的增长对冲了患者在药品方面的消减份额，患者次均医疗费用增长未得到有效控制。通过政策实施情况及 S 医院实证案例的分析，提出了一系列深化取消药品加成改革的建议：完善医疗服务定价、优化药品定价制度、健全合理用药评价体系、推进付费制度改革、强化政府监管职能等，对控制患者医疗费用的不合理增长有着积极的作用。希望通过此立足于河南 S 医院的实际案例的思考，为政策的进一步完善提供部分参考建议。
本文虽然取得一定的研究成果，但仍然存在较多的不足和欠缺，本研究的数据来自河南省 S 医院神经科，具有一定的代表性，但全面性有待进一步验证；由于选取的数据调查时间为取消药品加成政策实施前一年和实施后两年的数据，而其实施效果需要长期的追踪观察，研究结果可能会存在偏差，希望随着时间的推移，能够对进一步完善研究内容，以便获得更加准确的研究结果。
参考文献（略）
